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RADIOLOGIE KW

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Bitte machen Sie alle erforderlichen Angaben, damit wir einen passenden Termin für Sie finden und Sie benachrichtigen können. Für Röntgenuntersuchungen benötigen Sie keinen Termin, bitte kommen Sie zu unseren Öffnungszeiten in die Praxis am Amtsgarten 3.

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Bitte sagen Sie Termine, die Sie nicht einhalten können oder nicht mehr benötigen, mindestens 24 Stunden vorher ab. Dafür steht Ihnen unser Terminabsage-Formular zur Verfügung.

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Informationen zur geplanten Untersuchung lt. Überweisungsschein

Art der Untersuchung(*)

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Wir möchten Sie bitten, Daten von Ihrem Überweisungsschein einzugeben oder ein Foto hochzuladen. Der Überweisungsschein sieht so aus:

Muster Überweisungsschein

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Bitte senden Sie uns ein leserliches Foto / Scan des Überweisungsscheins.

Bitte geben Sie die Krankenkasse / den Kostenträger an:(*)

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Überweisungsschein Krankenkasse

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Überweisung Arzt

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Überweisungsschein Diagnose

Bitte geben Sie den Befund / die Medikation an:(*)

Bitte geben Sie den Bedung / die Medikation an.

Bitte geben Sie den Auftrag an:(*)

Bitte geben Sie den Auftrag an.

Überweisungsschein Auftrag

Bitte geben Sie uns noch weitere Informationen, die wichtig für Ihren Termin sind. Vielen Dank!

Sind Sie schwanger?(*)

janein

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Haben Sie eine Niereninsuffizienz? (*)

janein

Bitte machen Sie eine Angabe.

Haben Sie eine Kontrastmittelallergie? (*)

janein

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Haben Sie einen Herzschrittmacher? (*)

janein

Bitte machen Sie eine Angabe.

Haben Sie Implantate im Körper? (*)

janein

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Falls ja, bitte nennen Sie die Art des Implantats und seit wann Sie es haben.(*)

Bitte nennen Sie die Art des Implantats und seit wann Sie es haben.

Gibt es weitere wichtige Informationen, die Sie uns mitteilen möchten? (*)

janein

Bitte machen Sie eine Angabe.

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für mich (Patient*in)für eine andere Person

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Ihre Telefonnummer (Mobilnummer bevorzugt):(*)

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Nachname der Patientin / des Patienten:(*)

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Geburtsdatum der Patientin / des Patienten:(*)

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Hinweis: Bei minderjährigen Patienten (generell unter 16 Jahren, bei CT unter 18 Jahren) muss eine erziehungsberechtigte Person am Untersuchungstag anwesend sein.

Telefonnummer der Patientin / des Patienten (Mobilnummer bevorzugt):(*)

Bitte geben Sie eine Telefonnummer an.

E-Mail-Adresse der Patientin / des Patienten:

Bitte geben Sie eine E-Mail-Adresse an.

Wann erreichen wir Sie telefonisch am besten?

Ungültige Eingabe

Falls wir Ihnen kurzfristig einen früheren Termin anbieten können, dürfen wir sie per E-Mail oder telefonisch kontaktieren?

telefonischper E-Mail (bitte unbedingt eine E-Mail-Adresse angeben) Ungültige Eingabe

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